Особенности психологического консультирования по телефону эндогенных больных, их родственников и знакомых

Аннотация: В статье кратко изложены ключевые моменты, которые необходимо учитывать при взаимодействии с людьми, страдающими психическими расстройствами, а также при консультировании их родственников, что позволит повысить эффективность психотерапевтического и консультационного процессов. Показаны особенности личности при эндогенном расстройстве, как с точки зрения самого душевнобольного, на основании его самовосприятия и самоотчета, так и выделенные в результате объективного исследования. Приведены некоторые конкретные рекомендации по консультированию:

–        самих душевнобольных;

–        родственников и знакомых душевнобольных, переживания которых связаны с непосредственным общением с больным человеком, непониманием особенностей его поведения и специфики личностных характеристик, связанных с процессуальностью и прогредиентностью, что во многом определяет качество самого общения.

Консультирование по телефону («Телефон неотложной психологической помощи») имеет свои особенности. Самые важные и неоспоримые из них:

–     непредсказуемость количественная (количество общих звонков и консультаций за смену);

–     непредсказуемость хронологическая (время поступления звонка);

–     непредсказуемость тематическая (содержание проблем, с которыми обращаются абоненты);

–        непредсказуемость индивидуальных особенностей абонента (пол, возраст, социальное положение, темперамент, характер, настроение, актуальное состояние и т.д.);

–        непредсказуемость психического состояния абонента (наличие возможной психической патологии);

–        большое количество абонентов, страдающих психической патологией разного характера;

–        значительное количество обращений процессуальных больных, их родственников и знакомых.

Предвидя оппонирование многих психологов по поводу возможности и необходимости консультационной работы с людьми, страдающими психическими заболеваниями, а также с их родственниками и знакомыми, хочется заметить, что при этом значительная часть клиентов (абонентов) останется необслуженной, несмотря на то, что в определенных рамках психолог-консультант имеет возможность осуществить эту работу.

Даже если работа психолога-консультанта в основном ориентирована на так называемый контингент «психически здоровых» людей, полностью исключить общение с «психической патологией» невозможно. Это характерно и для очной работы и, тем более, для работы на телефоне. Что касается работы на телефоне, то общение с «психической патологией» возрастает во много раз. Игнорирование данного положения, отказ учитывать эти особенности приведут к тому, что достаточно большая часть абонентов, обратившихся за помощью, останется без нее.

Лучший вариант, когда психолог-консультант в состоянии оказать необходимую помощь абоненту, в результате которой абонент приобретет для себя что-то новое, или хотя бы поддержать абонента, чтобы он остался доволен беседой, что само по себе немаловажно для восстановления его ситуативного душевного равновесия. В худшем – абонент завершит беседу в более тяжелом душевном состоянии, а работа психолога-консультанта окажется совершенно несостоятельной.

Естественно, есть необходимый минимум, соответствующий требованиям организации, в которой психолог-консультант работает, и согласно которым он обязан предоставить клиенту (абоненту) психологические услуги. Но помимо этого, сами процессы консультирования и психотерапевтической работы являются неким феноменом – встречей двух людей, один из которых нуждается в помощи, а другой может эту помощь оказать. И насколько эффективна будет эта помощь, насколько будут расширены возможности психолога-консультанта во время общения, во многом зависит от его профессионализма и от его желания эту помощь оказать наиболее полноценно.

И здесь большую роль играют представления психолога-консультанта о самом рабочем процессе, насколько он готов иметь дело с «психической патологией», что он может дать во время своей работы абоненту.

Для возможного продолжения разговора с абонентом необходимо хотя бы самое общее представление о звонящем, о его психическом состоянии. Сюда включены представления психолога-консультанта, его предположения по поводу психического здоровья/нездоровья абонента на основании его знаний и профессионального опыта. Конечно, здесь не может вестись речь о диагнозе – это вне компетенций психолога. Но для продолжения более плодотворной беседы общее представление об этом необходимо. Не будет лишним определить психическое состояние абонента хотя бы в общих рамках таких определений:

–        психическое здоровье;

–        ситуационная психогенная реакция;

–        посттравматическое стрессовое расстройство;

–        пограничное состояние;

–        аддикция (сама по себе или сопутствующая эндогенным процессам);

–        неврозы;

–        органические расстройства, связанные с физической травмой или интоксикацией;

–        геронтологические изменения;

–        эндогенное расстройство (период ремиссии или обострения).

В данной статье речь пойдет об особенностях консультирования 3 групп абонентов:

1)      больных, страдающих эндогенным расстройством;

2)      их родственников;

3)      их знакомых (друзей, соседей, сослуживцев и т. д.).

При работе с первой группой, то есть с самими больными, консультационный процесс, психотерапевтическая работа будут наиболее эффективны, если специалист знаком с особенностями их психического состояния. В некоторых случаях в принципе сам контакт с абонентом становится возможен лишь при условии учета его черт, связанных с наличием эндогенного процесса.

Практика показывает, что для психологов-консультантов одним из самых трудных для работы оказывается контингент абонентов, страдающих эндогенным расстройством. Зачастую они теряются, не зная, как наиболее эффективно выстроить с подобными абонентами беседу, что можно определить целью данной работы, а ведь от этого напрямую зависят ее процесс и итог, и роль психолога-консультанта в этом первична. Нередко приходилось слышать от психологов-консультантов, работающих на телефоне, что они буквально «распадаются», «рассыпаются», «трудно восстанавливаются» (и множество других подобных определений) после разговора с душевнобольными.

Также нельзя назвать редким явлением обращение второй группы абонентов -родственников больных – в связи с трудностями нахождения верного подхода к душевнобольному члену семьи, искаженного общением с ним. Такие абоненты, помимо психологической поддержки, просят разъяснить ситуацию, объяснить причины того или иного поведения душевнобольного члена семьи, его странностей, а также просят рекомендаций, как лучше вести себя с ним, что следует делать, а чего необходимо избегать. Кажется, что ответы на эти вопросы должен дать врач-психиатр, но практическая деятельность показывает, что не всегда это возможно. Причиной этому могут служить следующие факторы:

–        данное обращение к психологу первично, опыта общения у душевнобольного и его родственников с врачами-психиатрами на данный момент времени нет;

–        страх перед лечебными учреждениями в связи с возможной постановкой на психиатрический учет (этого опасаются сами страдающие, а также и их родственники) или ужас перед принудительной госпитализацией (здесь проявляется психиатрическая безграмотность населения);

–        при уже имеющемся опыте лечения – столкновение с отказом врачей в полноценной консультации родственников больных по причине врачебной занятости, сильной загруженности, человеческой черствости (человеческий фактор еще никто не отменял);

–        некоторые врачи принципиально не посвящают родственников больных в ситуацию, не сообщают диагноз, ссылаясь на соблюдение врачебной тайны и другие причины.

Обращение к психологу, особенно анонимное по телефону, дает возможность найти ответы на интересующие вопросы, поговорить на значимую тему, определить тактику дальнейшего поведения. Это гораздо проще и безопаснее. Так что обучение психиатрической грамотности может лежать не только на плечах врачей-психиатров, но и психологов, естественно в соответствующих пределах.

Третьей группой абонентов, звонящих на телефон и желающих получить консультацию по поводу психических заболеваний, являются сослуживцы, друзья и партнеры по гендерным отношениям людей, по их мнению, ведущих себя не совсем адекватно и возможно психически больных.

Безусловно, знание клинических особенностей во многом способствует более успешной психологической работе с контингентом душевнобольных, их родственников, знакомых и людей помогающих профессий, по роду своей деятельности прямо или косвенно имеющих отношения с «психической патологией».

Поэтому хочется в данной статье обозначить некоторые «вешки», на которые следует ориентироваться при работе с людьми, страдающими шизофренией, их родственниками и знакомыми.

На основании результатов психопатологического исследования, в котором принимало участие 106 испытуемых, были выделены черты, характеризующие психологическое состояние людей, страдающих психическим расстройством – шизофренией.

Экспериментальное исследование проводилось на базе психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения г. Москвы. Согласно записям в медицинских картах стационара, больные имеют клинический диагноз, выставленный комиссией врачей-психиатров в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и МКБ-10, – «шубообразная (приступообразно-прогредиентная) шизофрения». При данном виде эндогенного расстройства синдромы и приступы пациентов имеют различный характер.

Синдромы: аффективно-бредовой, кататоно-бредовой, маниакально-бредовой, депрессивно-бредовой, депрессивный, параноидный, парафренный.

Приступы: галлюцинаторно-кататонический, онейроидно-кататонический, бредовой.

Необходимо отметить, что основными условиями включения больных в экспериментальную группу были:

–        диагностическая принадлежность больного;

–        доступность больного;

–        согласие больного на участие в экспериментальном исследовании;

–        присутствие относительно сохранного интеллекта (под сохранным интеллектом понимается умение больного осуществлять классификацию и категоризацию своего прошлого опыта и умение соотносить его с утверждениями и шкалами применяемых методик).

Контрольная группа «психически здоровых» людей, принимавших участие в исследовании, была статистически соотнесена по составу группе «психически больных» (помимо наличия диагноза «шизофрения»).

Цель исследования – выявить особенности самовосприятия больных шизофренией и их особенности в восприятии внешнего мира.

Субъективные данные со слов испытуемого (пациента), связанные с представлениями о нем самом, требуют серьезного к ним отношения, так как они проявляют болезненные переживания человека, обнаруживают страдания, искажения во внутреннем мире, в восприятии самого себя, показывают трудности при столкновении с реальностью.

Благодаря собранным экспериментальным данным, были составлены два психологических портрета с указанием особенностей личности при эндогенном процессе. Первый психологический портрет составлен на основе анализа объективных данных, собранных с помощью соответствующих методик. Второй психологический портрет составлен на основе выделенных и прокомментированных самими больными определенных человеческих качеств и жизненных феноменов в специально созданном для сбора данной информации опроснике.

Психологический портрет больного шизофренией, согласно объективным данным, полученным с помощью определенных методик

Из полученных среднестатистических данных можно создать психологический портрет больного по характеристикам, отличающим его от психически здоровых испытуемых.

При сравнении с психологическим портретом здорового человека больной шизофренией выглядит как человек:

1)      Имеющий определенные цели и направленный на временную перспективу, как и здоровый, но при этом эти цели не имеют реальной опоры и не подкрепляются личной ответственностью, т.к. больному присущ фатализм, он убежден в том, что жизнь не подвластна сознательному контролю, а следовательно, бессмысленно заглядывать в будущее, строить конкретные планы и начинать их осуществлять.

2)      На достижение целей больного влияет также тот фактор, что саму жизнь больной воспринимает с меньшей эмоциональной насыщенностью и интересом, он менее удовлетворен жизнью, как в настоящем времени, так и прожитой ее частью. У него ощущение, что жизнь бессмысленна и непродуктивна.

3)      Больной меньше верит в свои силы, в свою способность контролировать события собственной жизни.

4)      Общая осмысленность жизни у больных испытуемых значительно ниже, чем у здоровых.

Психологический портрет больного шизофренией, согласно субъективным представлениям больных о самих себе, – это то, что больные осознают и признают, описывая свои самоощущения и особенности.

Из полученных среднестатистических данных можно составить психологический портрет больного по характеристикам, выведенным на основании его самоотчета, основанного на самовосприятии, и довольно сильно отличающим его от психически здоровых испытуемых.

Психологический портрет больного. Это человек:

–        с нарушенным здоровьем (психическим /без критики к заболеванию/ и физическим);

–        обладающий повышенной стрессоуязвимостью;

–        неуверенный в себе;

–        подверженный паническим атакам;

–        конфликтный;

–        амбивалентный;

–        беспомощный;

–        инертный;

–        эмоционально зависимый от своей матери;

–        считающий окружение враждебным по отношению к себе;

–        имеющий трудности во взаимоотношениях и взаимопонимании с людьми;

–        имеющий внешний локус контроля;

–        имеющий тенденцию к сужению своего социального окружения, своей социальной сети;

–        ощущающий себя мучеником;

–        считающий свою жизнь трудной;

–        неспособный преодолевать трудности и достигать своих целей;

–        считающий себя творческим и талантливым;

–        буквально понимающий сказанное;

–        опустошенный;

–        чувствующий душевный хаос;

–        часто находящийся под влиянием возникающих внутренних образов (при продуктивной симптоматике);

–        видящий во многом посылаемые для себя знаки (что само по себе феноменологически тяжело переживаемо, так как сильно отвлекает, мешает необходимому сосредоточению, концентрации внимания и требует больших энергетических затрат).

Если сравнить два психологических портрета (составленных на основе полученных объективных и субъективных данных) по сопоставимым параметрам, то получится, что они подтверждают друг друга. В результате вырисовывается портрет больного, который выглядит как человек:

–        инертный,

–        беспомощный,

–        неуверенный в себе и при этом неспособный найти опору вовне,

–        с внешним локусом контроля,

–        считающий свою жизнь трудной и при этом неспособный преодолеть эти трудности и достичь своих целей.

Легко понять, что при таком психическом и физическом состоянии (субъективном восприятии своего здоровья), подобных представлениях о себе самом и окружающем мире человеку, страдающему эндогенным расстройством, очень тяжело «быть в этом мире», общаться с людьми. Эндогенные больные (в зависимости от прогредиентности заболевания) не способны жить полноценной эмоциональной жизнью, чувствовать теплоту человеческих отношений, воспринимать все краски реальности, имеют сложности с адаптацией в социуме, чувствуют себя слабыми и беспомощными.

Вышеперечисленные феномены специалист должен использовать в своей работе как с самими душевнобольными, так и с их родственниками для непосредственного воздействия на их актуальное психологическое состояние и для их просвещения.

Понимая данный факт, психолог-консультант может в консультативном (психотерапевтическом) процессе, опираясь на эти особенности, сформировать наиболее верный подход к абоненту, найти с ним общий язык, что в свою очередь будет способствовать более эффективной работе.

Естественно, наличие эндогенного расстройства не предполагает работы, которую можно обозначить как «вхождение вглубь» клиента (абонента). Тем более сам формат телефонного консультирования исключает эту возможность в связи:

–        с отсутствием в рамках телефонного формата полноценного контроля над состоянием психотического абонента;

–        с необходимостью обеспечения его безопасности, связанной с возможной провокацией манифестации или рецидива.

Таким образом, следует вести речь о его поддержке. В рамках телефонного консультирования (в очном консультировании свои особенности) под осуществлением поддержки подразумевается:

–        информирование, по просьбе абонента, об особенностях душевных состояний при психических расстройствах;

–        понимание консультантом-психологом причины звонка (часто потребность в «угадывании» душевного состояния или «тайных» желаний абонента) и отражение этого в обратной связи;

–        при необходимости – помощь в нахождении внешних опор;

–        в некоторых случаях – помощь в нахождении аргументов, позволяющих абоненту успокоиться, при этом аргументы не обязательно должны носить объективную правдоподобность и значимость, главное, чтобы они удовлетворили абонента.

Знание особенностей личности абонента, страдающего эндогенным расстройством, в данном виде психологической работы, бесспорно, помогает в нахождении с ним общего языка, что, в свою очередь, способствует созданию контакта и во многих случаях возможности оказания ситуативной помощи, выраженной:

–        в удовлетворенной потребности в общении;

–        в снятии внутреннего напряжения, возникшего при какой-либо ситуации (если ситуация не вплетена в бредовую фабулу);

–        в помощи нахождения вариантов поведения, помогающего совладать с трудной ситуацией.

Зная об особенностях эндогенных больных, психолог-консультант может провести ликбез с его родственниками или людьми, заинтересованными в понимании особенностей поведения больного в рамках семейных взаимоотношений или какой-либо другой социальной группы (например: гендерные отношения, компания друзей, рабочий коллектив и т.д.). Информирование их психологом-консультантом о том, что больные по сравнению со здоровыми людьми имеют более значительные затруднения в достижении целей, более инертны и менее готовы к преодолению трудностей, помогает лучшему взаимопониманию членов семьи и нахождению оптимального способа общения в иных отношениях. Знание специфических качеств личности процессуальных больных, их учет при общении с ними дают возможность предотвращения необоснованных требований к душевнобольному. Зачастую эти требования он не в силах вытолнить в связи со своим болезненным состоянием, вследствие чего возникают претензии, рождаются конфликты, вспыхивают скандалы, ситуация усугубляется вплоть до нервного срыва здорового члена семьи (друга, коллеги и т.д.) и обострения психического состояния самого больного.

Все вышесказанное, конечно, необходимо учитывать при любом виде консультирования (психотерапии), в различном его формате, будь то очная работа или дистанционная (по телефону, интернет-консультирование и др.). Но именно телефонное консультирование требует особенного его учета в силу многочисленности и непредсказуемости обращений и отсутствия возможности предварительной дифференциации клиентов-абонентов на предмет их запроса и их психического состояния.

Балоян В.Е.,

психолог-консультант отдела «Телефон неотложной психологической помощи» Московской службы психологической помощи населению

Психологическая помощь социально незащищенным лицам с использованием дистанционных технологий (интернет-консультирование и дистанционное обучение): Материалы II международной научно-практической конференции, Москва, 21-22 февраля 2012 г. / под ред. А.Б. Айсмонтаса, В.Ю. Меновщикова. – М.: МГППУ, 2012. – 266 с.

Инфо для авторов